Endokrin Yönetimi ile DMD Hastalarının Yaşam Kalitesi İyileştirme

Endokrin kelimesi, iç salgı (hormon) sistemi anlamına gelir. Endokrin sistemi, vücudumuzun düzenli çalışmasında önemli bir rol oynayan bir dizi bileşen içerir. Bu bileşenler arasında pankreas, tiroid, paratiroid, yumurtalıklar, böbrek üstü bezleri, hipofiz, hipotalamus ve epifiz bulunur. Hormonlar, genellikle protein veya glukoprotein yapılarındaki maddeler olup, değişik salgı bezlerinden dolaşıma salınır ve vücut fonksiyonlarını düzenlemede kritik bir rol oynarlar. İnsan vücudundaki büyüme, gelişme ve üreme gibi birçok temel fonksiyon, sinir sistemi ve hormonlar tarafından kontrol edilir.

Duchenne Musküler Distrofi (DMD) adlı bir hastalıkla ilgili olarak, bu hastalığa sahip çocuklar genellikle doğuştan hormon sorunları ile doğmazlar. Ancak dünya genelinde kabul gördüğü gibi, bu çocuklar genellikle erken yaşta steroid tedavisi almaya başlarlar ve uzun süreli steroid kullanımı doğal hormonların üretimini ve işleyişini etkileyebilir. Bu nedenle DMD hastalarında sıklıkla büyüme hormonu, erkeklik hormonu (testosteron), kilo kontrolü ve kemik sağlığı ile ilgili sorunlar yaşandığı gözlenmektedir.

DMD'LİLERDE ENDOKRİN YÖNETİMİ

Duchenne Musküler Distrofi (DMD) hastalarının endokrin yönetimi, belirli hedeflere odaklanır: büyüme ve gelişmeyi izlemek, potansiyel hormon eksikliklerini tanımlamak, endokrin hormon tamamlama tedavisi sağlamak ve yaşamı tehdit edebilecek adrenal krizleri önlemektir. Ancak DMD hastaları için büyüme hormonu ve testosteron tedavileri konusundaki güvenlik ve etkililik hakkında sınırlı veriler bulunmaktadır. Bu nedenle, bu tedaviler DMD hastalarında kullanılabilmesi için diğer hastalıklardan elde edilen kanıtlara ve deneyimlere dayanarak özelleştirilmekte ve sonuçları dikkatle değerlendirilmektedir.

1. Büyüme

Duchenne Musküler Distrofi (DMD) hastalarının büyüme durumu, birçok faktörün etkisi altında olabilir. Bu faktörlerden biri, uzun süreli ve kronik steroid kullanımının neden olduğu büyüme gecikmesi olabilir. Büyüme durumunu değerlendirmek için doğrusal büyüme, ergenliğin tamamlanmasına ve nihai boya ulaşılana kadar her altı ayda bir gözlemlenmelidir. Bu ölçüm, yürüme yeteneğine sahip olan bireyler için en iyi sonuçları verir.

Büyüme durumu değerlendirmesi için boy ölçümü kullanılabilir ve sonuçlar standart bir büyüme eğrisi üzerine işaretlenmeli ve düzenli olarak takip edilmelidir. Oturan çocuklar için büyümeyi değerlendirmek için kol açıklığı, ulnar uzunluk, tibia uzunluğu, diz yüksekliği ve segmental olarak ölçülen yaslanmış uzunluk gibi alternatif yöntemler de kullanılabilir. Ancak, bu yöntemler henüz DMD popülasyonunda tam olarak doğrulanmış değildir ve her bir kurumun kendi klinik koşullarına en uygun olanı seçmesi daha sağlıklı olacaktır. Oturan çocuklarda, yükseklik ölçümlerinin ambulatuar aşamada başlaması, düzenli büyüme değerlendirmelerinin daha doğru yapılmasına yardımcı olabilir.

Eğer yılda 4 cm'den daha az bir büyüme veya yaşa göre belirlenen büyüme dağılımının %3 ve altında bir değere gelinirse, bir endokrinolog tarafından incelenmesi gerekebilir. Bozulmuş doğrusal büyüme değerlendirmesi, endokrin hormon eksikliği veya büyüme başarısızlığı ile ilişkilendirilebilecek diğer anormallikleri tespit etmek için standart tarama testlerini içermelidir.

DMD popülasyonunda rekombinant insan büyüme hormonu kullanımı ile ilgili sınırlı veri bulunmaktadır. Bu tedavi sonrası, bazı DMD hastalarında intrakraniyal hipertansiyon, glukoz intoleransı ve skolyoz gibi yan etkiler gözlemlenmiştir. Ancak, bu tedavinin kas fonksiyonu üzerindeki etkileri ve diğer olası yan etkiler hakkında yeterince büyük ve güvenilir çalışmalar yapılmamıştır. Bu nedenle, DMD ile ilişkilendirilen büyüme başarısızlığını tedavi etmek için rekombinant insan büyüme hormonunun rutin kullanımı önerilmemektedir. Bu tedavi seçeneğine karar verirken, potansiyel riskler ve faydaları dikkatlice değerlendirilmeli ve tercihen anormal büyüme hormonu stimülasyon testi sonuçlarına sahip bireyler için düşünülmelidir.

2. Ergenlik

Testosteron, vücudu ergenlik dönemine hazırlayan erkeklik hormonunu temsil eder. Duchenne Musküler Distrofi (DMD) hastalarında, uzun süreli steroid tedavisi sonucunda ergenlik gelişiminde gecikmeler görülebilir. Bu gecikme, psikolojik olarak rahatsız edici olabilir ve yaşam kalitesini etkileyebilir. Ergenlik durumu, 9 yaşından itibaren her 6 ayda bir kontrol edilmelidir ve 14 yaşına gelindiğinde hala başlamamışsa bir endokrinolog tarafından değerlendirilmelidir.

Ergenlik gecikmesi belirtileri gösteren bireylerde, hipogonadizm teşhisini doğrulamak için uygun pediatrik veya ultrasensitif testler kullanılarak biyokimyasal testler yapılmalıdır. Ayrıca, kemik yaşını belirlemek için sol elin radyografisi de düşünülmelidir.

Testosteron replasman tedavisi, 14 yaşından büyük hastalarda doğrulanmış hipogonadizmi tedavi etmek için önerilir. Pubertal gelişim başlamamış olan ve 12 yaşından büyük steroid kullanan erkek çocuklarda da düşünülebilir. DMD'li erkek çocuklarda testosteron kullanımına özgü klinik çalışmalar olmamasına rağmen, patolojik ergenlik gecikmesini tedavi etmek için standart bir yöntem olarak kabul edilir ve yetişkin erkeklerde steroid kaynaklı hipogonadizmin tedavisine de yardımcı olabilir (Bhasin et. al 2010).

Testosteronun duygusal ve fiziksel sağlık üzerindeki potansiyel faydaları, genellikle potansiyel yan etkileri aşan davranış değişiklikleri, akne, vücut kokusu, hızlı büyüme atakları ve epifiz kapanması gibi potansiyel yan etkilerle dengelenir. Son incelemeler, testosteronun genellikle iyi tolere edildiğini ve DMD'li bireyler ve aileleri tarafından olumlu bir şekilde algılandığını göstermektedir (Wood et. al 2015).

Normal ergenlik gelişimini taklit etme çabalarında, testosteron replasman tedavisi düşük dozda başlatılmalı ve birkaç yıl içinde yavaşça yetişkin dozlarına yükseltilmelidir. Bu tedavi için kas içi veya topikal preparatlar kullanılabilir. Tedavi gören bireylerin testosteron seviyeleri yakından takip edilmelidir. Ayrıca, tedavi edilen bireylerin lipid profili, hemoglobin, hematokrit ve kan şekeri düzeyleri düzenli olarak değerlendirilmelidir. Fonksiyonel durumda veya kardiyak fonksiyonda olumsuz bir etki gözlenirse, testosteron tedavisinin düşünülmesi veya dozunun azaltılması gerekebilir.

3. Adrenal Yetmezlik: Steroid Kullanımının Önemi ve Yönetimi

Adrenal bezler, vücudun stresle (örneğin, ciddi hastalık veya yaralanma) başa çıkmasına yardımcı olan kortizol hormonunu üreten önemli organlardır. Steroid ilaçlar günlük olarak kullanıldığında, adrenal bezler, kortizol üretimini durdurur ve pasif hale gelirler, bu da adrenal yetmezliği tetikler. Steroid kullanımı sona erdiğinde, vücudun tekrar kortizol üretmeye başlaması haftalar hatta aylar sürebilir. Kortizol eksikliği durumunda vücut, stresle başa çıkma yeteneğini kaybeder. Bu durum, hipotalamik-hipofiz-adrenal (HPA) ekseni baskıladığı için nadir görülen ancak yaşamı tehdit eden bir durumdur.

Adrenal kriz, mide ağrısı, kusma, uyuşma gibi belirtilerle ortaya çıkabilir. Bu nedenle steroid kullanan tüm Duchenne Musküler Distrofi (DMD) hastaları ve aileleri, steroid kullanımını aniden kesmemeleri gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir (Broersen et. al 2015). Doktorun yönlendirmesi doğrultusunda, bakım veren kişiler adrenal kriz belirtileri, semptomları ve yönetimi konusunda eğitilmeli ve acil durumlarda intramusküler hidrokortizon uygulaması yapabilme yeteneğine sahip olmalıdır (2 yaş altı çocuklar için 50 mg, çocuklar veya 2 yaş ve üstü yetişkinler için 100 mg).

Stres dozu, günde 50-100 mg/m² hidrokortizon olarak belirlenir ve şiddetli hastalık, ciddi travma veya ameliyat gerektiren durumlarda, günde 12 mg/m²'den fazla prednizon veya deflazakort alan bireylerde gerekebilir (Grossman et. al 2010). Steroid tedavisi, HPA ekseni iyileşmesine izin vermek için aniden kesilmemelidir; bunun yerine, haftalar hatta aylar süren bir azaltma süreci izlenmelidir. PJ Nicholoff Steroid Protokolü, steroid azaltma için uygun bir rehber sunmaktadır (Kinnett et. al 2017). Adrenal yetmezlik konusunda bilinçli bir yaklaşım, DMD hastalarının sağlığını ve yaşam kalitesini korumak için hayati öneme sahiptir.

4 Kemik Sağlığı ve Duchenne Musküler Distrofi (DMD): Riskler ve İzleme

Duchenne Musküler Distrofi'de (DMD) uzun süreli steroid tedavisi ve ilerleyici kas zayıflığının kemik sağlığı üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle kemik kırılganlığı riski artar. Özellikle steroid tedavisi alan bireylerde osteoporoz, vertebra kırıkları (VF) gibi düşük travmalı uzun kemik ve omur kırıkları şeklinde kendini gösterir. Bu durum, DMD hastalarında kemik sağlığının zamanında izlenmesi ve yönetilmesi ile önlenebileceği giderek daha fazla kabul edilmektedir.

Kemik sağlığı izleme aşaması, VF tespiti için düzenli omurga radyografilerini içerir, çünkü VF'ler erken evrelerinde asemptomatik olabilir ve bu nedenle rutin olarak takip edilmezse kaçırılabilirler. Kemik yoğunluğu ölçümü (DXA), genel kemik sağlığını takip etmek için yıllık olarak önerilir.

DMD hastaları osteoporoz ve kırıklar açısından yüksek risk altındadır, bu nedenle osteoporoz tedavisi, bifosfonatlar gibi kemik hedefli ilaçlar kullanılarak yapılır. Bu tedavinin hayatta kalma ile ilişkilendirilmesi, etkili osteoporoz tanısı, izlem ve önleme stratejileri için daha fazla neden sunar.

VF'ler steroid tedavisi alan erkek çocuklarda daha yaygın görülse de, steroid kullanmayanlar için de düzenli radyografiler önerilir. Kemik yoğunluğu düşüşü veya sırt ağrısı gibi belirtiler varsa, VF tespiti için radyografiler daha sık yapılmalıdır. Omurga kemik mineral yoğunluğunu ölçmek için çift enerjili X-ışını absorpsiyometrisi kullanılır.

Kemik sağlığı izleme ve tedavi aşamaları aşağıdaki gibidir:

• Kemik sağlığı izleme aşaması: Kemik sağlığı izleme programı ile risk altındaki kemik sağlığının erken belirtileri tanımlanır.
• Kemik sağlığını koruma aşaması: Osteoporoz stabilizasyonu hedeflenerek sırt ağrısı hafifletilmeye çalışılır ve kırılma-kırılma döngüsü kesilmeye çalışılır.
• Osteoporoz tedavisinin kesilmesi fazı: Uygun olanlar, iskelet sağlığı izleme programına geri yerleştirilir.

Özellikle steroid tedavisi alan DMD hastalarında omurga kompresyon kırıkları da yaygındır ve genellikle sırt ağrısı ile teşhis edilir. Omurga kırıkları, kortizon kullanan DMD çocuklarının yaklaşık %10-20'sinde görülür ve bu nedenle bu tür kırıklar için röntgen önerilir.

Kemik sağlığı, DMD hastalarının yaşam kalitesini korumak ve uzun vadeli sağlıklarını desteklemek için dikkate alınması gereken önemli bir faktördür.

4- Kalsiyum ve D Vitamini İhtiyacı Duchenne Musküler Distrofi (DMD) Hastaları İçin Önemli

Bir araştırmada, kortikosteroid tedavisi alan 33 DMD hastasına 2 yıl boyunca yüksek D vitamini ve kalsiyum içeren bir diyet verildiğinde, hastaların %65'inde kemik mineral yoğunluğunun anlamlı derecede arttığı bulunmuştur. 

İzmir'den yapılan bir vaka-kontrol çalışmasında ise 96 DMD hastası ve 48 sağlıklı gönüllü üzerinde çalışılmış, hastaların %95.83'ünde D vitamini düzeyinin eksik veya yetersiz olduğu saptanmıştır. D vitamini düzeylerindeki bu düşüklük, sağlıklı gönüllülere göre anlamlı bir farklılık göstermiştir.

Bu bulgular, DMD hastalarının düzenli olarak D vitamini ve kalsiyum düzeylerini takip etmeleri gerektiğini göstermektedir. DMD hastaları için önerilen yeterli 25OH D düzeyini belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulmaktadır.

Vitamin D eksikliği belirtileri olmadan, D vitamini eksikliği durumunda aşağıdaki tedavi önerilir:

Kalsiyum ve D Vitamini İhtiyacı

• 20-30 ng/ml 25OH D düzeyi olanlar için: Günde 1000 IU ergokalsiferol veya kolekalsiferol alımı peroral olarak önerilir.
• 20 ng/ml'nin altındaki 25OH D düzeyine sahip olanlar için: Günde 1000 IU ergokalsiferol veya kolekalsiferol alımı peroral olarak önerilir.
• 10 ng/ml'nin altındaki 25OH D düzeyine sahip olanlar için: Günde 4000 IU ergokalsiferol veya kolekalsiferol alımı peroral olarak önerilir.

Kalsiyum ve D Vitamini İhtiyacı Yaşa Göre

• 0-6 ay: Günde 200 mg kalsiyum, 400 IU D vitamini
• 6-12 ay: Günde 260 mg kalsiyum, 400 IU D vitamini
• 1-3 yaş: Günde 700 mg kalsiyum, 600 IU D vitamini
• 4-8 yaş: Günde 1000 mg kalsiyum, 600 IU D vitamini
• 9-13 yaş: Günde 1300 mg kalsiyum, 600 IU D vitamini
• 14-18 yaş: Günde 1300 mg kalsiyum, 600 IU D vitamini

DMD hastalarının kemik sağlığını desteklemek ve potansiyel eksiklikleri önlemek için bu önerilere uymaları önemlidir.

SONUÇ:

Steroid tedavisi, Duchenne Musküler Distrofi (DMD) hastalarında kas bütünlüğünü koruma ve yürüme süresini uzatma konusunda önemli bir rol oynar. Bu tedavi, uluslararası literatürde faydalarının risklerden daha ağır bastığı bir şekilde kabul edilmiştir. Ancak, steroid kullanımının ani olarak kesilmesi, adrenal yetmezlik gibi yaşamsal riskler yaratabilir. Bu nedenle, steroid tedavisi alan DMD hastalarının tedaviyi bırakmamaları veya dozlarını düzensiz kullanmamaları önemlidir.

Steroid tedavisi, bazı olumsuz etkilere neden olabilir, bu nedenle bu etkilerin düzenli olarak değerlendirilmesi ve takip edilmesi gereklidir. Steroidlerin büyümeyi yavaşlatabileceği, ergenliği geciktirebileceği ve kemik kırılganlığını artırabileceği bilinmektedir. Bu nedenle büyüme hızı yılda 4 cm'in altında veya birey %3 persentilin altındaysa büyüme hormonu kullanımı düşünülebilir, ancak bu konuda uluslararası literatürde net bir görüş birliği bulunmamaktadır.

Ergenlik döneminde gecikme fark edildiğinde, testosteron replasman tedavisi düşünülebilir. Bu tedavi, ergenlik sürecini hızlandırmakla kalmaz, aynı zamanda kemik sağlığına da olumlu etkiler sağlayabilir. Büyüme ve ergenlik gecikmesi yaşayan DMD'li bireyler psikososyal olarak da desteklenmelidir.

Osteoporoz ve kemik zayıflığı belirtilerinin görünmesi zor olabilir, bu nedenle düzenli kemik yoğunluğu ölçümleri önemlidir. Ayrıca, kalsiyum ve D vitamini takviyeleri, uygun dozlarda kemik sağlığı için gereklidir. Bu önlemler, DMD hastalarının kemik sağlığını desteklemeye yardımcı olabilir.

KAYNAKLAR:

1. Lohman TG, Roche AF, Martorell R (1988). "Anthropometric Standardization Reference Manual." Champaign, IL: Human Kinetic Books.
2. Rutter MM, Collins J, Rose SR, ve diğerleri (2012). "Growth Hormone Treatment in Boys with Duchenne Muscular Dystrophy and Glucocorticoid-Induced Growth Failure." Neuromuscul Disord; 22: 1046–56.
3. Bodor M, McDonald CM (2013). "Why Short Stature Is Beneficial in Duchenne Muscular Dystrophy." Muscle Nerve 2013; 48: 336–42.
4. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, ve diğerleri (2010). "Testosterone Therapy in Men with Androgen Deficiency Syndromes: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline." J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 2536–59.
5. Wood CL, Cheetham TD, Guglieri M, ve diğerleri (2015). "Testosterone Treatment of Pubertal Delay in Duchenne Muscular Dystrophy." Neuropediatrics 2015; 46: 371–76.
6. Ward LM, Hadjiyannakis S, McMillan HJ, Noritz G, Weber DR (2018). "Bone Health and Osteoporosis Management of the Patient With Duchenne Muscular Dystrophy." Pediatrics October 2018, 142 (Supplement 2) S34-S42; DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2018-0333E.
7. David R. Weber, Stasia Hadjiyannakis, Hugh J. McMillan, Garey Noritz ve Leanne M. Ward (2018). "Obesity and Endocrine Management of the Patient With Duchenne Muscular Dystrophy." Pediatrics October 2018, 142 (Supplement 2) S43-S52; DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2018-0333F.
8. Wong J (2019). "Bone Health & Endocrine Management Webinar" (Duchenne Standards of Care). [Video] Erişim adresi: https://www.youtube.com/watch?v=-RlGL1vLPMo.
9. Bianchi ML, Morandi L, Andreucci E, Vai S, Frasunkiewicz J, Cottafava R (2011). "Low Bone Density and Bone Metabolism Alterations in Duchenne Muscular Dystrophy: Response to Calcium and Vitamin D Treatment." Osteoporos Int. 2011. PMID: 20458570.
10. Sertpoyraz F, Tıftıkcıoglu B, Baydan F, Tunçay B, Halıcıoğlu Baltalı O (2019). "Vitamin D in Patients With Duchenne Muscular Dystrophy." Ankara Medical Journal, 19 (2), 307-315. DOI: https://doi.org/10.17098/amj.582015.
11. Neville H Golden, Steven A Abrams, Committee on Nutrition (2014). "Optimizing Bone Health in Children and Adolescents." Pediatrics. 2014;134(4):e1229-e1243. DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2014-2173.

Bu içerik DMD DAYANIŞMA PLATFORMU tarafından yukarda belirtilen kaynaklar kullanılarak hazırlanmıştır.