KLİNİK
KARDİYOVASKÜLER BİYOMARKIRLAR
Kardiyovasküler biyobelirteçler Duchenne Musküler Distrofi (DMD) hastalarının takibinde önemli bir rol oynar. Voleti ve ekibinin yaptığı çalışmada, hafif geç gadolinyum tutulumu (LGE) olan DMD hastalarında troponin I düzeylerinin, LGE olmayanlara göre anlamlı derecede yüksek olduğu tespit edilmiştir. Bununla birlikte, LGE'nin artışı ile Troponin I seviyeleri arasında pozitif bir ilişki saptanmamıştır. Bu durum, hastalığın ileri evrelerinde sağlam myokard dokusunun azalmış olması nedeniyle troponin I düzeyinin de azalabileceğini düşündürmektedir. Troponin I düzeyi, klinik değerlendirme ve araştırmalarda faydalı bir biyobelirteç olabilir.
Solunum kası yetersizliğine bağlı olarak pulmoner hipertansiyon gelişimi ve sol ventrikül yetmezliğine bağlı sol atriyal basınç artışı, DMD hastalarında plazma natriüretik peptid düzeyinin artmasına neden olabilir. Terminal dönemdeki DMD hastalarında plazma alfa-ANP düzeyinin yüksek olması, kötü prognozun bir göstergesi olarak kabul edilebilir.
Sistatin C, eGFR ile kardiyak disfonksiyon arasında korelasyon gösterir ve DMD hastalarında kardiyorenal sendromun bir belirteci olarak kullanılabilir. Bu nedenle, bu biyobelirteçler DMD hastalarının kardiyovasküler sağlığını izlemek ve değerlendirmek için potansiyel araçlar olarak kullanılabilir.
GÖRÜNTÜLEME
1- TRANSTORASİK EKOKARDİYOGRAFİ
Görüntüleme yöntemleri, Duchenne Musküler Distrofi (DMD) hastalarının kardiyovasküler sağlığını değerlendirmede önemli bir rol oynamaktadır. Bu yöntemler arasında transtorasik ekokardiyografi (TTE) öne çıkar. Sol ventrikül (LV) myokard disfonksiyonunun erken belirtilerini gösterebilir ve Kardiyak MR veya speckle tracking ekokardiyografi gibi diğer tekniklerle birlikte kullanılarak, LV disfonksiyonu erken dönemde tespit edilebilir. Bu yöntemler sayesinde LV disfonksiyonu daha belirgin hale gelmeden önce teşhis edilebilir.
DMD hastalarında dilate sol ventrikülü tanımlamak için yaş ve vücut kitle indeksine göre z skorları kullanılır. LV disfonksiyonu tanısı için sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) %55'ten küçük veya kısalma fraksiyonu (KF) %28'den küçük olmalıdır. Ayrıca, 2D ve 3D teknikleri kullanılarak sol ventrikül diastol ve sistol sonu volümünün (LVEDV, LVESV) ölçümleri yapılır ve bu iki yöntem arasında anlamlı pozitif bir korelasyon bulunur.
DMD hastalarında sol ventrikül diastolik fonksiyonlar da incelenir. Bu hastalarda artmış mitral A hızı, azalmış E/A oranı, düşük DTI ve lateral peak E dalgası gibi bulgular görülebilir. Ayrıca, pulse-wave Doppler (PWD) Doppler tissue imaging (DTI) ile myokardiyal performans endeksinin (MPI) ölçülmesi, LV disfonksiyonunun bir göstergesi olarak kullanılabilir.
Speckle-tracking ekokardiyografi ile DMD hastalarında sol ventrikül disfonksiyonu, sol ventrikül EF değeri normal olsa bile tespit edilebilir. Global longitudinal strain (GLS) değeri, DMD hastalarında yaşla birlikte yılda %0.34 oranında azalır. Bu nedenle GLS değeri, DMD hastalarının kardiyovasküler sağlığının izlenmesinde önemli bir gösterge olabilir.
DMD hastalarının sağ ventrikül fonksiyonları genellikle korunmuştur, çünkü solunumsal gelişmelerin iyileşmesi sağ ventrikül üzerinde olumlu etkiler yapabilir. Bu nedenle sağ ventrikül disfonksiyonu DMD hastalarında nadir görülür.
Sonuç olarak, görüntüleme yöntemleri DMD hastalarının kardiyovasküler sağlığının izlenmesinde ve LV disfonksiyonunun erken teşhisinde kritik bir rol oynar. Bu yöntemlerle sağlam myokard dokusunun kaybı ve LV disfonksiyonu daha hassas bir şekilde değerlendirilebilir.
2- KARDİYAK MR
Kardiyak manyetik rezonans (MR), Duchenne Musküler Distrofi (DMD) hastalarının kardiyovasküler sağlığını değerlendirmek ve myokardiyal fibrozisi göstermek için önemli bir görüntüleme yöntemidir. Bu yöntem, sol ventrikül (LV) fonksiyonunu değerlendirmede ekokardiyografiye göre daha hassas bir yöntem olarak kabul edilir. Ayrıca, vücut şekli gibi faktörlerden etkilenmez ve LV'nin global ve bölgesel fonksiyonlarını göstermede kullanışlıdır.
Kardiyak MR'ın DMD hastalarında sağladığı yararlar şunlardır:
- Myokardiyal tutulumun derecesini göstermek: Kardiyak MR, myokardiyal tutulumun derecesini gösterebilir ve fibrozis alanlarını tespit edebilir.
- Çok merkezli ilaç çalışmalarında etkinliği değerlendirmek: Kardiyak MR, ilaç tedavisi etkinliğini değerlendirmede kullanılabilir.
- Asemptomatik taşıyıcıları görüntülemek: Kardiyak MR, asemptomatik taşıyıcıları da görüntüleyebilir ve kardiyovasküler sağlıklarını değerlendirebilir.
- Perioperatif kardiyak riski değerlendirmek: Kardiyak MR, perioperatif kardiyak riski değerlendirmek için kullanılabilir.
Kardiyak MR, iyonizan olmayan radyasyon kullanarak myokardın geç gadolinyum tutulumunu (LGE) ve T1 haritalama teknikleri ile inceler. LGE modeli, DMD hastalarındaki kardiyak olayların bağımsız bir göstergesi olarak kabul edilir, özellikle de inferolateral duvarın durumunu gösterir. LGE modeli ve dağılımı, subepikardiyal tutulumdan transmural tutuluma kadar değişebilir ve LV disfonksiyonunun derecesini belirler.
DMD hastalarında kardiyak MR ile zaman içinde gelişen LGE gösterilebilir ve taşıyıcılarda sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonundaki (LVEF) düşüş erken dönemde tespit edilebilir. T1 haritalama tekniği, kontrastsız olarak myokardiyal fibrozisi gösterebilir, ancak bazı sınırlamaları vardır ve inflamasyonu veya yağ infiltrasyonunu ayıramaz.
Kardiyak MR, DMD hastalarının kardiyovasküler sağlığını değerlendirmek ve myokardiyal fibrozisi göstermek için güçlü bir görüntüleme yöntemidir. Bu yöntem, erken teşhis, tedavi izlemi ve risk değerlendirmesi açısından önemlidir.
DİLATE KARDİYOMİYOPATİ TEDAVİSİ
Duchenne Musküler Distrofi (DMD) hastalarında kardiyomiyopatinin erken teşhis ve tedavisi önemlidir. Semptomlar gelişmeden önce kardiyomiyopati gelişebilir ve çoğu hastada semptomlar yaşam boyu olmayabilir. Bu nedenle, kalp yetmezliği prekürsörlerinin tespiti çok önemlidir.
Tedaviyi yönlendirmede en önemli unsur, ventriküler disfonksiyonu gösteren ejeksiyon fraksiyonu (EF) değeridir. EF, kalp kasının ne kadar etkili bir şekilde kan pompaladığını gösteren bir ölçüdür. EF değeri %50 ve üzeri normal kabul edilirken, EF değeri %40-49 arası gri bir alandır ve orta düzey kardiyomiyopati olarak kabul edilir.
EF değeri düşük olan DMD hastalarında tedaviye yönelik çeşitli yaklaşımlar kullanılabilir. Bu tedaviler arasında beta blokerler, ACE inhibitörleri, angiotensin II reseptör blokerleri gibi ilaçlar yer alır. Bu ilaçlar, kalp yetmezliğini kontrol altına almak ve ventriküler fonksiyonu iyileştirmek için kullanılabilir.
Ayrıca, DMD hastalarına düzenli olarak kardiyak takip ve kontrol yapılması da önemlidir. Kardiyak izlem, kardiyomiyopati gelişiminin erken teşhisini sağlar ve tedaviye daha erken başlanmasına olanak tanır.
DMD hastalarında kardiyomiyopati gelişimi önemli bir sorundur ve erken teşhis ve tedavi ile yönetilmelidir. EF değeri, tedaviye karar vermede temel bir faktördür ve düzenli kardiyak izlem önemlidir. Hastaların kardiyak sağlığının yakından takip edilmesi, kalp yetmezliğinin önlenebilmesi veya tedavi edilebilmesi için kritik öneme sahiptir.
ERKEN DKM (Dilate kardiyomiyopati)
Duchenne Musküler Distrofi (DMD) hastalarında erken dönemde gelişen Dilate Kardiyomiyopati (DKM), önemli bir sağlık sorunudur. DKM'nin erken teşhis ve tedavisi, hastaların yaşam kalitesini artırabilir. EF (Ejeksiyon Fraksiyonu) %50 ve üzeri olan hastalar erken DKM olarak kabul edilir ve bu grupta amaç, DKM gelişimini geciktirmektir.
DMD hastalarında DKM'nin spesifik bir tedavisi bulunmamakla birlikte, 2018 DMD Bakım Değerlendirmeleri, ACE inhibitörleri ve ARB (Anjiyotensin Reseptör Blokerleri) gibi ilaçların kullanılmasını önermektedir. Bu ilaçlar, DKM gelişimini önlemeye yardımcı olabilir.
Özellikle ACE inhibitörleri, DKM gelişimini önlemek amacıyla kullanılan ilaçlardan biridir. Bir çalışmada, profilaktik olarak perindopril adlı ACE inhibitörünün kullanımının DKM gelişimini önlemede anlamlı bir fayda sağladığı gösterilmiştir.
Ayrıca, beta blokerlerin de DKM tedavisinde kullanıldığı çalışmalar bulunmaktadır. Örneğin, karvedilol adlı beta blokerin kullanılması, EF değerinde artış ve ventrikül fonksiyonunun korunmasına yardımcı olabilir.
Mineralokortikoid reseptör antagonistleri olan eplerenon ve spironolaktonun, ACE inhibitörleri veya ARB'ye eklenmesinin kalp üzerinde olumlu etkileri olduğu gösterilmiştir. Bu tedaviler, sol ventrikül fonksiyonunu korumada etkili olabilir.
DMD hastalarında erken DKM gelişimini önlemek veya geciktirmek için ACE inhibitörleri, ARB, beta blokerler ve mineralokortikoid reseptör antagonistleri gibi ilaçlar kullanılabilir. Bu tedaviler, hastaların kardiyak sağlığını koruma ve yaşam kalitelerini artırma açısından önemlidir.
AĞIR VENTRİKÜLER DİSFONKSİYONU OLAN HASTALAR
DMD hastalarında beta blokerlerle ilgili yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar elde edilmiştir. Bazı çalışmalarda beta blokerlerin faydalı olduğu bulunurken, diğerlerinde fayda gözlenmemiştir. Bu çalışmaların birçoğu retrospektif olup, sonuçlar çelişkili olabilir. Genel olarak, beta blokerlerin DKM tedavisindeki yeri hala net değildir.
Beta bloker tedavisi, ACE inhibitörü veya ARB kullanıp yeterli fayda görmeyen hastalarda düşünülebilir. Özellikle otonomik disfonksiyonu olan hastalarda beta bloker tedavisi endike olabilir.
En sık kullanılan beta blokerler arasında karvedilol, bisoprolol ve metoprolol bulunmaktadır. Dozajlar hastanın özelliklerine ve toleransına göre ayarlanır. Beta bloker tedavisi, ACE inhibitörü veya ARB ile birlikte kullanıldığında, uzun dönemde sol ventrikül fonksiyonlarını iyileştirmekte ve major kardiyak olayların gelişimini önlemede daha etkili olabilir.
Ayrıca, beta bloker tedavisi alan hastalarda LVEF'deki düzelmenin, kalp hızındaki azalma ile ilişkili olduğu gözlemlenmiştir. Bu, beta blokerlerin kardiyak fonksiyonları korumada nasıl etkili olabileceğine dair bir gösterge olabilir.
Beta bloker tedavisi DMD hastalarında DKM yönetiminde bir seçenek olabilir, ancak tedavi kararı hastanın özel durumuna ve kardiyologun önerilerine dayandırılmalıdır.
SON DÖNEM DKM (Dilate Kardiyomiyopati)
İvabradine, LVEF değerinde düzelme ve kalp hızının azalmasında etkili olduğu gösterilen bir ilaç olarak görünüyor. Bu, DMD hastalarında kardiyak işlevin iyileştirilmesine yönelik umut verici bir gelişme olabilir.
Mineralokortikoid reseptör antagonisti (MRA) kullanımı, semptomatik kalp yetmezliği ve sol ventrikül disfonksiyonu olan DMD hastaları için önerilen bir tedavi seçeneğidir. Spirinolakton ve eplerenon, bu kategorideki yaygın olarak kullanılan ilaçlardır. Vamorolon gibi yeni MRA'lar, gelecekte DMD tedavisinde alternatifler olabilir, ancak ileri kardiyomiyopatisi olan hastalarda kullanımına dair daha fazla araştırma gerekebilir. Bu ilaçların kullanımı, bir kardiyolog tarafından yönlendirilmelidir, özellikle böbrek yetmezliği veya hiperkalemi riski olan hastalarda dikkatli bir şekilde takip edilmelidir.
Sacubitril/valsartan (ARNI), semptomatik kalp yetmezliği ve sol ventrikül disfonksiyonunu yönetmek için kullanılan bir başka ilaç seçeneğidir. FDA tarafından çocukluk çağı (1-18 yaş) DMD hastalarının tedavisinde onay almıştır. Bu ilacın kullanımı, NT-proBNP değerlerinde azalmaya neden olduğu bilgisiyle desteklenmektedir. Bu, DMD hastalarının kardiyak sağlığını iyileştirmek için kullanılabilecek yeni bir tedavi seçeneği olarak önemlidir.
Tedavi seçenekleri ve ilaç kullanımı her hastanın özel durumuna göre planlanmalıdır, bu nedenle bir kardiyologun tavsiyeleri ve yönlendirmeleri bu süreçte kritik öneme sahiptir.
SEMPTOMATİK İLAÇLAR
Kalp Transplantasyonu ve Mekanik Asist Cihazı
Sol ventrikül asist cihazı (LVAD), son dönem kalp yetmezliği tedavisinde önemli bir rol oynayan bir mekanik destek cihazıdır. Bu cihaz, kalp nakli bekleyen veya nakil yapılması mümkün olmayan hastalar için bir tedavi seçeneği olarak kullanılmaktadır. DMD (Duchenne Musküler Distrofi) hastalarında da LVAD kullanımı hakkında bazı vaka çalışmaları ve küçük hasta serileri yayımlanmıştır.
LVAD'lar, kalp yetmezliği olan hastalarda kardiyak outputu artırarak kalp işlevini desteklerler. Aynı zamanda end organların yetersiz oksijenasyonundan kaynaklanabilecek hasarı da önleyebilirler. Bu cihazlar, hastanın ventrikül boyutunu azaltabilir, ventrikül hipertrofisini azaltabilir ve ventrikül fonksiyonunu düzeltebilirler.
Ancak LVAD kullanımı, hastaların dikkatlice seçilmesini gerektirir. Özellikle DMD hastalarında, kifoskolyoz gibi postür sorunları ve solunum kaslarının zayıflığı gibi özel durumlar dikkate alınmalıdır. LVAD takılacak hastaların, bu cihazın bakımını ve yönetimini sürdürebilecekleri ve komplikasyonlarına karşı izlemeye uygun olmaları önemlidir.
LVAD'ların DMD hastalarında kullanımıyla ilgili daha fazla araştırma ve deneyim birikimi gereklidir. Ancak bu cihazların, son dönem kalp yetmezliği olan DMD hastalarında kardiyak işlevi desteklemek ve yaşam kalitesini artırmak için umut verici bir tedavi seçeneği olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
ARTİMİLER
Kardiyomiyopatiler, kalp kasının yapısında ve işlevinde bozukluklarla karakterize olan hastalıklardır ve aritmilere yatkın olabilirler. Özellikle dilate kardiyomiyopati gibi belirli tipteki kardiyomiyopatilerde, aritmiler sıkça gözlenebilir. Aritmiler kalp ritminde düzensizliklere veya anormal ritmlere yol açabilir ve bazen ölümcül olabilirler.
Kardiyomiyopatiye sahip hastalarda ölümcül aritmiler, genellikle hastalığın ilerleyen evrelerinde ortaya çıkar. Bu tür aritmiler, ventriküler taşikardi veya fibrilasyon gibi yaşamı tehdit eden ritim bozukluklarını içerebilir. Bu durumlarla başa çıkmak için implantable cardioverter-defibrillator (ICD) gibi cihazlar kullanılabilir. ICD, anormal kalp ritimlerini algılayarak ve gerektiğinde kalbi şoklayarak normal ritmi yeniden sağlama yeteneğine sahiptir.
Kardiyomiyopatiye özgü olarak EKG'de çeşitli değişiklikler görülebilir. Bu değişiklikler, sağ aks deviasyonu, Q dalga değişiklikleri, iletim defektleri, sinüs taşikardisi, kısa PR aralığı, sağ prekordiyalde uzun R dalgası, sağ dal bloğu (RBBB), düz veya ters T dalgaları gibi çeşitli bulguları içerebilir. Bu değişiklikler, hastanın kardiyak durumunu değerlendirmek için önemlidir ve aritmilerin erken teşhisinde yardımcı olabilirler.
Kardiyomiyopatiye sahip DMD hastalarında aritmilerin incelenmesi ve takip edilmesi önemlidir, çünkü bu hastalarda aritmi riski yüksektir. Ayrıca, kalp fonksiyonlarını düzenli olarak izlemek ve tedavi seçeneklerini değerlendirmek, bu hastaların yaşam kalitesini artırmaya yardımcı olabilir.
ELEKTROFİZYOLOJİ
DMD (Duchenne Musküler Distrofi) hastalarının kardiyomiyopati ve aritmilere yatkınlığı, kalp kasındaki yapısal ve işlevsel değişikliklerle ilişkilidir. Ayrıca, DMD'li fareler üzerinde yapılan araştırmalar, bu süreçleri daha iyi anlamamıza yardımcı olmaktadır. Bu çalışmalar, DMD'li farelerde aritmilerin gelişiminde önemli bir role sahip olan CX43 adlı bir kardiyak sıkı bağlantı proteini ve yarı-kanallarının açılmasının anahtar rolünü ortaya koymuştur.
CX43 yarı-kanalları, hücreler arasında iyonların iletimini sağlayan önemli yapısal özelliklerdir. Bu yarı-kanalların anormal bir şekilde açılması veya işlevsiz hale gelmesi, hücre içi iyon dengesinin bozulmasına neden olabilir. DMD'li farelerde bu yarı-kanalların açılması, özellikle ventriküler aritmilerin gelişiminde önemli bir faktör olarak ortaya çıkmıştır.
Ayrıca, DMD hastalarında kardiyak sorunlarla ilişkilendirilen diğer faktörler de bulunmaktadır. Örneğin, bozulmuş kalsiyum homeostazı, kalp kasının düzgün çalışmasını etkileyebilir ve aritmilere yol açabilir. Aynı zamanda artmış reaktif oksijen türevleri, hücre hasarına ve kalp problemlerine katkıda bulunabilir.
Bu nedenle, DMD hastalarında aritmi riskinin değerlendirilmesi ve yönetilmesi çok önemlidir. Araştırmalar, özellikle CX43 yarı-kanallarını hedef alan terapötik yaklaşımların geliştirilmesinin, aritmilerin önlenmesinde potansiyel olarak etkili olabileceğini göstermektedir. Bu çalışmalar, DMD hastalarının kalp sorunlarını daha iyi anlama ve tedavi etme çabalarını desteklemektedir.
KARDİYAK RESENKRONİZASYON TEDAVİSİ (CRT) VE İMPLANTE EDİLEBİLEN KARDİYOVERTER DEFİBRİLATÖR (ICD)
ICD (Implantable Cardioverter-Defibrillator), özellikle kalp ritmi bozukluklarına ve ölümcül ventriküler aritmilere yatkın olan hastalar için bir tedavi seçeneği olarak kullanılır. Ancak DMD (Duchenne Musküler Distrofi) hastaları için ICD endikasyonları, hastanın klinik durumu, beslenme durumu ve solunum fonksiyonuna göre bireysel olarak değerlendirilmelidir.
Bazı DMD hastaları, kalp yetmezliği ve solunum problemleri gibi komplikasyonlar geliştirebilir. Bu hastaların kalp fonksiyonları ve semptomları değerlendirilirken, ICD veya CRT (Cardiac Resynchronization Therapy) implantasyonunun faydaları ve riskleri göz önünde bulundurulmalıdır.
Bazı çalışmalar, DMD hastalarında ICD veya CRT'nin kalp fonksiyonlarını ve semptomları düzeltebileceğini göstermiştir. Ancak bu tedavilerin etkinliği hastadan hastaya değişebilir. Bazı hastalarda bu tedavilere zayıf yanıt alınabilir.
Özellikle posterolateral fibrozis gibi kalp dokusu hasarı bu tedavilerin etkinliğini sınırlayabilir. Bu nedenle, DMD hastalarında ICD veya CRT implantasyonu kararı dikkatli bir şekilde değerlendirilmeli ve hastanın bireysel durumuna uygun bir tedavi planı oluşturulmalıdır.
DMD hastalarında ICD veya CRT implantasyonu kararı, hastanın klinik durumuna ve kalp yetmezliği riskine göre yapılmalıdır. Tedavi seçenekleri, hastanın ihtiyaçlarına ve risk faktörlerine göre belirlenmelidir. Bu nedenle, DMD hastalarının tedavi planı multidisipliner bir yaklaşımla oluşturulmalıdır, ve kalp sağlığı bu sürecin önemli bir parçası olarak ele alınmalıdır.
KADIN DMD TAŞIYICILARI
ICD (Implantable Cardioverter-Defibrillator), özellikle kalp ritmi bozukluklarına ve ölümcül ventriküler aritmilere yatkın olan hastalar için bir tedavi seçeneği olarak kullanılır. Ancak DMD (Duchenne Musküler Distrofi) hastaları için ICD endikasyonları, hastanın klinik durumu, beslenme durumu ve solunum fonksiyonuna göre bireysel olarak değerlendirilmelidir.
Bazı DMD hastaları, kalp yetmezliği ve solunum problemleri gibi komplikasyonlar geliştirebilir. Bu hastaların kalp fonksiyonları ve semptomları değerlendirilirken, ICD veya CRT (Cardiac Resynchronization Therapy) implantasyonunun faydaları ve riskleri göz önünde bulundurulmalıdır.
Bazı çalışmalar, DMD hastalarında ICD veya CRT'nin kalp fonksiyonlarını ve semptomları düzeltebileceğini göstermiştir. Ancak bu tedavilerin etkinliği hastadan hastaya değişebilir. Bazı hastalarda bu tedavilere zayıf yanıt alınabilir.
Özellikle posterolateral fibrozis gibi kalp dokusu hasarı bu tedavilerin etkinliğini sınırlayabilir. Bu nedenle, DMD hastalarında ICD veya CRT implantasyonu kararı dikkatli bir şekilde değerlendirilmeli ve hastanın bireysel durumuna uygun bir tedavi planı oluşturulmalıdır.
DMD hastalarında ICD veya CRT implantasyonu kararı, hastanın klinik durumuna ve kalp yetmezliği riskine göre yapılmalıdır. Tedavi seçenekleri, hastanın ihtiyaçlarına ve risk faktörlerine göre belirlenmelidir. Bu nedenle, DMD hastalarının tedavi planı multidisipliner bir yaklaşımla oluşturulmalıdır, ve kalp sağlığı bu sürecin önemli bir parçası olarak ele alınmalıdır.
Bu içerik DMD DAYANIŞMA PLATFORMU tarafından Türkçe diline çevrilmiştir. Orjinal makale: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33019553/